Problémás szerhasználat:
elméleti definíció – gyakorlatias adatgyűjtés

A problémás kábítószer-fogyasztás indikátor alapvető célja a szerhasználat okozta problémákkal leginkább érintett populáció nagyságának meghatározása és a problémás szerhasználat mintázatainak leírása. A szerhasználat, és különösen annak szélsőséges formái – intenzív szerhasználat, injektálás stb. – rejtőzködő magatartás, amit tovább súlyosbít a rossz egészségügyi állapot vagy a szociális marginalizáció. éppen ezért ezek a csoportok a populációs vizsgálatok, lakossági felmérések számára nem elérhetők. Az alacsonyküszöbű ellátás vagy a kezelés kliens adatai a legalkalmasabbak talán ezen csoportok leírására, de fontos észben tartani, hogy az új szerhasználati trendek és az abból fakadó káros következmények csak időben eltolva – olykor akár évekkel később – tükröződnek a kezelőhelyek adataiban. A kábítószer-fogyasztás aktuális, egyidejű tendenciái nem mutatkoznak meg a kezelés-ellátás adataiban már csak azért sem, mert a kezelőrendszerben megjelent kliensek szerhasználati mintázatai inkább a kezelőkapacitások, a hozzáférés mértéke, olykor pedig a büntető-igazságszolgáltatás működése függvénye.

A problémás kábítószer-fogyasztás indikátor tehát a rejtett folyamatok, mintázatok leírására törekszik, felhasználva a többi szakterület tisztán leíró jellegű adatait egy összetett, becsléseken alapuló modellben. A becslések egyrészt a populáció nagyságának meghatározására irányul, olyan kérdésekre keresi a választ, mint a heroin-használók száma vagy az intravénás drogfogyasztók száma, ezek területi eloszlása stb. E szakterület feladata a problémás szerhasználati mintázatok jellemzése is, azaz igyekeznek meghatározni azokat a csoportokat és szerhasználati módozatokat, melyek a legnagyobb eséllyel vezetnek valamilyes súlyos mértékű káros következményhez. Tipikusan ilyen az injektálás során szerzett hepatitis C fertőzés vagy a túladagolás és a halálozás.

A szakterület legsúlyosabb belső ellentmondása e kettős szerepkörből adódik.

A problémás szerhasználó csoportok nagyságának meghatározása matematikai és statisztikai módszereket alkalmazó becslési eljárásokból áll. Az itt kapott eredmények, a létszám-becslések feltétele a pontos eset-definíció. Mivel a becslések szükségképpen a különféle (pl. rendőrségi, kezelési, halálozási, sürgősségi ellátás stb.) regiszterek adatain alapulnak, csak a feltételeknek pontosan megfelelő esetek sorolódnak ide. Ezek a feltételek azon a feltevésen alapulnak, hogy egyes szerek (heroin, kokain) vagy magatartások (napi fogyasztás, jelentős mennyiség használata, injektálás) nagy eséllyel problémákhoz vezetnek. A feltételek az operacionalizálás miatt azonban szükségképpen általánosító jellegűek. A létszámbecslések során általában olyan definíciót alkalmaznak mint „heroin használata legalább egyszer a vizsgált évben” vagy „amfetamin-fogyasztás legalább egyszer a vizsgált évben” stb.. A regiszterek nem tartalmazzák a szerhasználati mintázatok részletes leírását, így a napi fogyasztást vagy az elfogyasztott tipikus mennyiséget. A becslések eredménye tehát egy létszám adat (intervallum), ami az adott szert legalább egy alkalommal, valamely gyakorisággal vagy valamekkora mennyiségben elfogyasztó személyek számára utal, nem pedig a használat „problémás” jellegére. A létszám adat inkább az ellátórendszerrel való kapcsolatba lépés esélyét foglalja magában, mintsem a szerhasználat káros következményei miatt érintett csoport nagyságára utal.

A heroin esetében az ellátórendszerrel való kontaktus esélye magasnak és konstansnak tekinthető, de kérdések fogalmazódnak meg a kokain vagy az amfetamin esetében. Az alkalmi, rendszertelen vagy kis mennyiségű amfetamin vagy kokain fogyasztás és az ellátórendszerrel való kapcsolatba lépés valószínűsége között nem állítható fel ilyen erős és állandó kapcsolat. További kérdés a probléma jellege. A létszám-becslések adatai leggyakrabban az egészségügyi kezelőrendszer adatain és az igazságszolgáltatási adatokon alapulnak. Kézenfekvőnek tűnik a kábítószer-fogyasztással összefüggő „problémát” egészségügyi problémaként (függőség, fertőzés, túladagolás stb.) azonosítani. A becslések ugyanakkor lefednek olyan részcsoportokat, melyek számára a „probléma” inkább jogi (letartóztatás, bírság) vagy szociális (kriminalitás, stigmatizáció, kirekesztettség, munkahelyi- vagy iskolai teljesítményromlás stb.) természetű. Ezen utóbbi esetekben az érintett populáció jóval heterogénebb, a „problémás esemény” bekövetkezése valószínűsége nem állandó.

A becsült érintett populáció nagysága fontos információ a döntéshozók számára, például a kezelőkapacitások meghatározásakor, az erőforrások elosztásakor vagy a beavatkozások megtervezésekor. Mivel a becslések által jelölt csoportok meglehetősen heterogének, egyre inkább az a tendencia, hogy egyre kisebb, jobban körülhatárolható csoport nagyságát próbálják meg meghatározni, így például általánosságban a „problémás kábítószer-fogyasztók” száma helyett a „heroin-fogyasztók” vagy a „kokain-fogyasztók” létszámára koncentrálnak. Az indikátor jelentésváltozáson megy át, a „problémás” jelző egyre inkább eltűnik, helyette inkább az egy szerre koncentráló prevalencia vagy incidencia becslés jelenik meg.

A „problémás kábítószer-fogyasztás indikátor” a szerhasználói csoportok létszámának becslése mellett a problémás szerhasználati mintázatok azonosítását is célul tűzte ki. Az EMCDDA jelenlegi definíciója a heroin, az amfetamin vagy a kokain gyakori és/vagy hosszú ideje tartó használatát nevezi problémás szerhasználatnak. A létszám-becslések ezeket a viselkedési elemeket nem veszik figyelembe. A „problémás” kifejezés tartalmának meghatározása további munkát igényel. A szerhasználatból eredő problémák azonosítására alkalmazott diagnosztikus eszközök (pl. ASI) vagy a „probléma skálák” (pl. M-CIDI, CAST, SDS de akár az AUDIT) közös elemei arra utalnak, hogy a használt szer típusa mellett a szerhasználat gyakorisága és intenzitása, a bevitel módja, a ráfordított pénz, a szerhasználat időtartama is nagyban befolyásolja a súlyosságot az egyéni biológiai, pszichés, kulturális és környezeti jellemzői mellett.

Amennyiben azonban a használat gyakorisága és intenzitása (pl. elfogyasztott mennyiség, napi többszöri alkalmazás, bódult állapot ideje stb.) is megjelenik a problémás definícióban, úgy a klasszikus „problémás szerekre” (heroin, kokain, amfetamin) történő szorítkozás indokolatlan. Ha a „problémás” kifejezés a gyakori vagy a hosszú ideje tartó szerhasználatot jelöli, úgy ide kell érteni a kannabiszt, az egyéb stimulánsokat, sőt, a szerhasználati mintázatokban oly gyakran megjelenő benzodiazepineket, nyugtatókat is. összetett kérdéseket vet fel a metadon szubsztitúció is. Felmerült az igény a „problémás” definíció és a BNO 10 vagy a DSM 4 (esetleg 5) rendszerekkel történő összehangolására is, de ez távoli, alapos és hosszú ideig tartó szakmai egyeztetéseket igényel, az adatgyűjtésre pedig rendkívüli terheket róna.

Makroszinten a létszám-becslések ugyanakkor nem tudnak mit kezdeni az ilyen „puha” klasszifikációkkal, képtelenek operacionalizálni azokat. Még ha alkalmasak lennének is az ilyen csoportok nagyságának becslésére, ezek a csoportok annyira heterogének – nagy a ki- és belépés, a szerek közötti átlépés, a politoxikománia; eltérőek a kezelési igények és jelentősek az egyéni és környezeti tényezők ereje –, hogy az eredmények nem szolgálnának hasznosítható információval a döntéshozók számára.

összegezve elmondható, hogy bár egyéni szinten bonyolult diagnosztikai eszközökkel meghatározható, számszerűsíthető a „problémás szerhasználat”, azok a jellemzők, melyek alkalmasak egyéni szinten a „problémásság” meghatározására, nem hozzáférhetőek és nem általánosíthatóak makroszinten. Egyes matematikai modellek alkalmasak arra, hogy bizonyos tényezők mentén megbecsüljék egy-egy rejtett csoport nagyságát. A hozzáférhető adatok azonban nem specifikusak annyira, hogy azok alapján a „problémásság” becsülhető legyen, inkább használatra, prevalenciára utalnak. Heroin vagy akár az opiátok esetében az „elmúlt évi használat” előrejelző ereje magas a kezelőrendszer igénybevételére vonatkozóan, más szerek esetében azonban korlátozott, csak egyéb – akár kvalitatív – információk mellett értelmezhető.

A becslések fejlesztési iránya

A prevalencia és az incidencia becslések módszertana, használhatósága bár gyorsan fejlődik, mégis, a tagállamok kétharmadában hiányzik az aktuális becslés az intravénás drogfogyasztók létszámáról. Az EMCDDA tervei közt szerepel a tagállamok szakmai támogatása is: a nehézségekkel küzdők gyakorlott kutatók segítségét vehetik igénybe. A drog-probléma folyamatos változása, átalakulása miatt ugyanakkor új célcsoportok új módszerekkel történő, multidiszciplináris leírására van szükség.

A definíciós kérdések feltárása 2004-ben indult. A tagállamok abban állapodtak meg, hogy az indikátor fejlesztése kettéválik. A „klasszikus” problémás kábítószer-fogyasztás (PDU) megközelítés marad a központi elem. Ezzel párhuzamosan ugyanakkor megindul annak kiterjesztettebb változatának (PDU-R) fejlesztése is. Ennek a területnek kulcsfogalmai a „problémás” szerhasználat mellett az „intenzív” használat és a „polidrog” használat is.

A jelenlegi definíció szerint a problémás kábítószer-fogyasztás opiát, kokain vagy amfetamin-fogyasztást; vagy intravénás szerhasználatot jelöl a szer típusától függetlenül. A rejtett populáció becslése során az operacionalizálás érdekében jellemzően adott évben legalább egyszer előforduló fogyasztást mérjük. A definíció jelenlegi formájában tisztán viselkedési, nem tartalmazza a „probléma” természetét. A „problémás” e tekintetben a kezelésben való megjelenés nagyobb valószínűségére utal, mintsem valamely kritérium-rendszerre.

Elképzelhető ugyanakkor, hogy a definícióból kimaradnak kezelési szükségletekkel rendelkező egyéb csoportok. Az opiát helyettesítő kezelésben részt vevők helyzete is speciális, hisz elvben nem szerepelnek már az opiát-fogyasztók között, de kezelési igényük megjelenik az ellátásban. Indokolt lenne a definícióknak a BNO/DSM leírásokkal való összehangolása is.

Az európai szintű interpretáció nehéz feladat: Az országok adatgyűjtése és a becslési eljárások alkalmazhatósága jelentősen eltér.

A problémás opiát-fogyasztás (POU) minden tagállamot érintő jelenség, és a használók relatíve homogén csoportokat alkotnak. A stimuláns-fogyasztás helyzete összetett, egyes tagállamokban a kokain- (PCU), másokban az amfetamin-használat (PAU) okoz problémát. Egy javaslat szerint szét kellene választani a becslést szerek szerint az egyes országokban, mert így a három szert együtt tekintve a tagállamok nem összehasonlíthatók. Az intravénás szerhasználat és a problémás drog-használat közötti átfedések becslésekre gyakorolt torzító hatásáról jelenleg még keveset tudunk.

A becslési eljárások során eltérő adatbázisokat használnak (egészségügyi, rendőrségi, büntető igazság-szolgáltatási stb.), melyekben az eset-definíciók és az azok mögött meghúzódó koncepciók eltérnek, akár adott országon belül is, de az országok között mindenképpen.

A rejtett populáció nagyságára tett becslés célja sem egységes, az alkalmazott módszerek eltérnek aszerint, hogy az egészségügyi vagy szociális ellátás tervezéséhez kíván hozzájárulni, vagy a drogpolitika eredményeit mutatja a szerhasználók számának alakulásán keresztül, vagy magas kockázatú csoportokat kíván azonosítani.

A drog-probléma trendjeinek magyarázata – reflektálva a kezelésben megjelenő problémás stimuláns- és kannabisz-fogyasztók számának növekedésére – is eltérő véleményeket tükröz:

  • Az adatgyűjtések jellemzői és a mintavételi keretek a fontosabbak (marginalizálódott heroin-használók vs. integrált kokain-fogyasztók eltérő megjelenése).
  • A becslés célja a fontosabb: kezelési igények magas száma is megjelenhet a társadalmi szinten kevesebb „problémát” okozó csoportokban (pl. kokain-fogyasztók).

Az eddigi definíciós megközelítés nem tudja hatékonyan kezelni az egyéni és a társadalmi szintű problémák közötti eltéréseket és a célcsoportok heterogenitását.

  • Megoldás lehet egyrészt további adatbázisok bekapcsolása (sürgősségi ellátás, igazságszolgáltatás stb.), új módszerek bevezetése és az adatgyűjtések kiterjesztése.
  • Megoldásként merült fel, hogy az eltérő célokhoz igazodva különböző becsléseket kell tenni.

Az EMCDDA munkacsoportja vitatja még, hogy egyszerűbb módszerekkel gyakrabban kellene becsléseket tenni pl. kezelési multiplikátor módszerrel, 1-2 évente; vagy átfogó prevalencia becslést kellene végezni 5-7 évente.

A koncepciók szélesítése

Problémás, intenzív és polidrog szerhasználat
Ideális esetben a koncepció lefedi az összes „intenzív” és „problémás” szerhasználati mintázatot. Az „intenzív” szerhasználat esetében meg kell határozni az ahhoz kapcsolódó prevalencia idejét is. érdemes lenne tisztázni a „rendszeres” és a „hosszabb idejű” használat definícióját is. Jelenleg az intenzív kannabisz-használat mérési lehetőségeinek feltárása zajlik.

Az alkalmazott módszerek szélesítése
A problémás kábítószer-fogyasztás prevalencia becslése kapcsán indokolt a problémás opiát-használat és az intravénás droghasználat megtartása, és a problémás stimuláns használattal történő kiegészítése (ahol és ahogyan alkalmazható), valamint az „intenzív” vagy „problémás” kannabisz-fogyasztás beemelése, a populációs vizsgálatok módszertani eszközeivel.

A problémás kábítószer-fogyasztás incidencia becslésének támogatása is indokolt; indirekt módszerek, populációs vizsgálati módszerek és nem a kezelésből származó adatforrások felhasználása mellett.

A javasolt megoldásoknak tekintetbe kell venniük a jelenség komplexitását, az alkalmazott módszerek pragmatikusságát és multidiszciplinaritását. A jelenség alaposabb megértéséhez további szakirodalmi feltárás és kutatás is szükséges.