Beavatkozások intravénás opiát-használók számára

  A problémakör                                                   

Beavatkozások hatásossága

Meghatározás (kockázatok)

Egyéni kockázatok

HIV, Hepatitis B és C

A fertőző betegségek, mint például a HIV illetve a hepatitis B és C a szerhasználat legsúlyosabb egészségügyi következményei közé tartoznak. Európában eltérően alakul a HIV fertőzés elterjedtsége az intravénás szerhasználók körében. Az Európai Unió országaiban az injektáló szerhasználók körében diagnosztizált új HIV fertőzöttek aránya jellemzően egy állandó és alacsony szinten van, esetleg csökkenő tendenciát mutat, ugyanakkor sok volt szovjet tagállamban növekvő ez az arány.

Ahogy a HIV, a hepatitis B és C, úgy általában a fertőző betegségek, mint például a hepatitis A, a szexuális úton terjedő betegségek (lásd lent), vagy a tuberkolózis, a tetanusz, a botulizmus és a humán T-sejt lymphotrop vírus (HTLV), a szerhasználókat az átlagnál jobban veszélyezteti.

Szexuális úton terjedő betegségek

A szexuális úton terjedő betegségek számítanak világszerte az akut betegségek, a terméketlenség, a tartós egészségkárosodás és halál egyik legfőbb okának. Nők, férfiak és gyerekek millióinak okoznak súlyos orvosi és pszichológiai problémákat. Az injektáló szerhasználók eltérő szexuális kockázatvállalása miatt ez a csoport még nagyobb eséllyel fertőződik meg valamilyen szexuális úton terjedő betegséggel.

Halálozás

A kábítószer-fogyasztással összefüggő halálozás kategóriájába beletartoznak azok a halálozások, amelyeket közvetlenül egy vagy több anyag farmakológiai hatása okozott (kábítószer-fogyasztással összefüggő közvetlen halálesetek), illetve azok a halálozások is, amelyeket közvetve okozott a szerhasználat, gyakran más, egyidejűleg fellépő faktorokkal együtt (pl.: balesetek). Az ismert halálokok közé tartozik az akut mérgezés, a közlekedési balesetek – különösen amikor egy eleve veszélyeztetett csoport körében alkohollal, erőszakkal, öngyilkossággal párosul –, és az ismételt használat következtében kialakuló krónikus betegségek (pl: szív- és érrendszeri problémák a kokain-használóknál).

Túladagolás

2008-ban a 15 és 39 éves kor közötti európaiak körében a kábítószer túladagolás az összes haláleset 4%-át tette ki. Túladagolásról akkor beszélhetünk, ha valaki nagyobb dózisú szert fogyaszt el, mint amivel a szervezete meg tudna birkózni. A túladagolás véletlenszerűen és szándékosan is történhet, és lehet halálos és nem halálos kimenetelű is.

Különösen nagy a túladagolás veszélye, ha a hatóanyag tartalom nem ismert. A kockázatot növeli az is, ha az adott személy a közelmúltban detoxikáláson vett részt.

Kockázatok társadalmi szinten

Garázdaság, bűncselekmények

A garázdaság kategóriájába definíció szerint azok a bűncselekmények tartoznak, amelyek nem annyira az egyénre, inkább a helyi közösség egészére vannak hatással. A kábítószerekhez kapcsolódó garázdaság a deviáns viselkedések nagyon széles skáláját öleli fel, némely csak elenyésző hatással van a közösségre, mások súlyos problémákhoz vezethetnek.

Etiológia

Nem biztonságos injektálás

A nem biztonságos injektálás fogalmába a tű/fecskendő illetve egyéb injektáláshoz szükséges eszközök megosztása tartozik bele. Az eszközmegosztás gyakorlata és a vér útján terjedő betegségek (mint például a HIV, a HBV és a HCV) között szoros összefüggés van.

A szúrás helyének elfertőződése

A szúrás helyének elfertőződése általános jelenség az injektáló szerhasználóknál. A fellépő fertőzések között lehet például: cellulitisz, tályogok, fekélyek, nekrotizáló fasciitis, szeptikus thrombophlebitis és egyéb fertőzések.

Nem biztonságos szexuális érintkezés

Az már bebizonyosodott, hogy a HIV szexuális úton való terjedése továbbra is valós veszélyforrás az injektáló szerhasználók körében, különösen olyan területeken, ahol a HIV vagy más szexuális úton terjedő betegségek elterjedtek, és ahol a szerhasználat összekapcsolódik a szexmunkával.

Prevalencia

2007 végi adatok alapján az injektáló szerhasználók körében jelentett HIV fertőzések a legtöbb Európai Uniós országban alacsony szinten maradtak, globális összehasonlításban az EU-s helyzet összességében pozitívnak mondható.

A fertőző hepatitis, pontosabban a hepatitis C vírus (HCV) által okozott fertőzések az európai injektáló szerhasználók körében jóval gyakrabban fordulnak elő, mint a HIV.

A kábítószer-fogyasztással összefüggő halálozás miatti populációs halálozási ráták nagyban eltérnek az egyes tagállamokban, a 15-64 éves kor közöttiek körében az egymillió lakosra jutó halálozások száma 3 és 85 között mozog, az európai átlag 22 halálozás/egymillió fő.

Beavatkozások

Tűcsere programok

A tűcsere programok olyan beavatkozások, amelyek steril tűt/fecskendőt és egyéb injektáláshoz szükséges eszközöket biztosítanak az intravénás szerhasználóknak. A konkrét megvalósítás sokféle lehet, beletartozhat egy „elsődleges”, állandó telephelyű tűcsere, mobil és/vagy utcai megkereső szolgáltatás és egy „másodlagos” hozzáférés közösségi gyógyszertárakon és/vagy tűcsere automatákon keresztül. Minden EU tagállamban működnek tűcsere programok.

Opiát szubsztitúciós kezelés

A szubsztitúciós kezelés a függő szerhasználók számára elérhető kezelési mód, amelynek célja, hogy csökkentse az illegális opiát használatot és annak következményeit. A szubsztitúciós kezelés minden EU tagállamban elérhető, a tagállamok többségében a börtönökben is, bár összességében ez utóbbi kevésbé hozzáférhető.

Felügyelt szerhasználói szobák

A szerhasználói szobákban alacsonyküszöbű szolgáltatás keretében olyan környezetet nyújtanak a klienseknek, ahol a már megszerzett szereket higiénikus körülmények között használhatják, emellett elérhető biztonságosabb injektálásra vonatkozó tanácsadás és egyéb túladagolást megelőző beavatkozás. Szerhasználói szobák több mint 25 éve működnek Európában, jelenleg Németország, Luxemburg, Hollandia, Norvégia, Spanyolország és Svájc összesen 59 városában működnek ilyen helyek. .

Naloxon osztás sorstársakon keresztül

A sorstársakon keresztüli naloxonhoz való hozzáférés, vagy „hazavihető Naloxon” programokon keresztül az opiát antagonista szeréhez lehet hozzáférni az injektáló szerhasználóknak és/vagy segítőknek szóló képzésekkel együtt. Az ilyen programok célja, hogy bővítsék az opiát túladagolás ellen hatékonyan fellépni tudók körét.

Információ, képzés, kommunikáció

Sorstársakon és helyi egészségügyi dolgozókon alapuló megkereső munka és képzés, amelynek célja egyrészt, hogy megtalálják és képezzék az injektáló szerhasználókat a HIV és egyéb fertőző betegségekkel kapcsolatban, valamint, hogy továbbirányítsák őket az egészségügyi és szociális szolgáltatások felé. A megkereső munkában dolgozók információt tudnak átadni HIV/AIDS-el kapcsolatban, az injektáló felszerelés fertőtlenítésére szolgáló hipó-készletet, óvszert osztanak.

Bár ilyen programok kapcsolódhatnak tűcsere programokhoz vagy kezelőhelyekhez, a megkereső munka gyakran más beavatkozásoktól elkülönülve, nem egészségügyi környezetben működik.

Önkéntes tanácsadáson és vérvizsgálaton való részvétel

Ez olyan egyéneket von be a beavatkozásba, akik aktívan keresik a lehetőséget, hogy HIV vizsgálaton illetve tanácsadáson vegyenek részt olyan létesítményeknél, ahol ezeket a szolgáltatásokat kínálják.

Eredmények

  • Megbetegedések csökkenése
  • Új HIV-, HBV-, HCV-, és szexuális úton terjedő fertőzések számának csökkenése
  • Halálozás csökkenése
  • Bűncselekmények csökkenése
  • Garázdaság csökkenése

Elsődleges eredmények

  • Kockázati magatartások csökkenése (injektáláshoz kapcsolódó kockázati magatartások önbevallása)
  • Túladagolás és túladagoláshoz kapcsolódó morbiditás csökkenése
  • Börtönbe kerülők számának csökkenése
  • Illegális tevékenységek csökkenése
  • Garázdaság csökkenése (közvéleménykutatások, áldozat-vizsgálatok, etnográfiai tanulmányok)

 vissza az oldal tetejére

Opiát injektálóknak szóló ártalomcsökkentő programok

 Hatásos

Opiát szubsztitúciós kezelés a HIV megfertőződés és a kockázati magatartások csökkentésére

Az opiát szubsztitúciós kezelést hatásosnak találták szisztematikus irodalmi áttekintésekben   (Mattick et al., 2009; Gowing et al., 2008, WHO, 2009) a következőkben:

  • HIV szerokonverzió csökkentése, különösen azok körében, akik folyamatosan kezelésben vannak  (2 megfigyeléses vizsgálat (N= 876) (relatív kockázat 0.36,95 % konfidencia itervallum 0.19 és 0.66 között);
  • a HIV megfertőződés kockázatátnak csökkentése körülbelül 50%-al (relatív kockázat 0.45,95 % konfidencia itervallum 0.35 és 0.59 között)
  • csökkenti az injektálás sűrűségét, az injektáláshoz szükséges eszközök megosztását és a intravénás szerhasználathoz kapcsolódó kockázati magatartásokat:
    • injektálás prevalenciája:
      • egy megfigyeléses vizsgálat (N=255) (relatív kockázat 0.87, 95% konfidencia itervallum 0.80 – 0.95);
      • egy randomizált kontrollált vizsgálat (N=253) (relatív kockázat 0.45, 95% konfidencia itervallum 0.35 – 0.59)
    • injektáláshoz szükséges eszközöket megosztó kliensek aránya:
      • három megfigyeléses vizsgálat (N=1321) (relatív kockázat 0.54, 95% konfidencia itervallum 0.37 – 0.79)
  • nem biztonságos szex csökkentése:
    • szexmunka:
      • egy megfigyeléses vizsgálat (utánkövetés: 18 hónap) (N= 257) (relatív kockázat 0.62, 95% konfidencia itervallum 0.45 – 0.86);
      • két megfigyeléses vizsgálat (utánkövetés: 3-6 hónap) (N= 867) (relatív kockázat 0.94, 95% konfidencia itervallum 0.87 – 1.02)

Opiát szubsztitúció metadon fenntartó kezeléssel a halálozás csökkentésére

A metadon fenntartó kezeléssel végzett opiát szubsztitúciót hatásosnak találták egy szisztematikus irodalmi áttekintésben (Mattick et al., 2009, Bargagli A.M. et al., 2007) a következőkben:

halálozás kockázatának csökkentése:

  • halálozás (minden ok): három randomizált kontrollált vizsgálat (N= 435) (relatív kockázat 0.493, 95% konfidencia itervallum, 0.06 – 4.23) *
  • halálozás (minden ok): öt megfigyeléses vizsgálat (N= 69970) (relatív kockázat 0.3795, 95% konfidencia itervallum 0.29 – 0.48)

túladagolás miatti halálozás kockázatának csökkentése a kezelésben maradók körében a kezelésre várók, a kezelésből kiesők és a detoxikálásban résztvevőkhöz viszonyítva:

  • öt megfigyeléses vizsgálat (N=69 970) (relatív kockázat 0.17, 95% konfidencia itervallum 0.05 – 0.63)

*a randomizált kontrollált vizsgálat értékei statisztikailag nem szignifikánsak, azonban a megfigyeléses vizsgálat eredményeivel együtt nézve már szignifikáns tudományos bizonyítéknak tekinthető.

Jellemzően hatásos

Opiát szubsztitúciós kezelés tűcsere programmal kombinálva a HIV és HCV incidencia csökkentésére

Az opiát szubsztitúciós kezelés és tűcsere kombinázióját egy megfigyeléses viszgálatokkal foglalkozó meta-analízisben (Turner et al., 2011) (5 tanulmány, N= 919) hatásosnak találták a következőkben:

  • közel 80%-al csökkentették az új HCV fertőzések előfordulásának esélyét (korrigált esélyhányados 0.21, 95% konfidencia itervallum 0.08 – 0.52);
  • a tűmegosztás (önbevallás) 48%-os csökkenése (korrigált esélyhányados 0.52, 95% konfidencia itervallum 0.32 – 0.83);
  • az injektálások átlagos számának csökkentése havi 20.8 injektálással (95% konfidencia itervallum -27.3 – -14.4).

A kezelés folyamatossága a börtönből a közösségbe kerüléskor a halálozás csökkentésére

Egy randomizált kontrollált vizsgálat (Dolan et al., 2005, idézi: EMCDDA, 2010) eredményei alapján úgy tűnik, hogy a börtönökben lévő a metadon fenntartó kezelésben maradás összefüggést mutat a következővel:

  • csökkent halálozás (bármilyen okból) (esélyhányados 0.54, 95% konfidencia itervallum 0.20 – 1.43)
  • csökkent túladagolás miatti halálozás

Szerhasználói szobák az intravénás szerhasználathoz kapcsolódó kockázati magatartások csökkentésére

Egy szisztematikus irodalmi áttekintés és négy kohorszvizsgálat meta-analízise (Kerr et al., 2007, Hedrich, 2004, idézi: EMCDDA, 2010) alapján feltételezhető, hogy a szerhasználói szobák úgy tűnik, hogy:

  • csökkentik az intravénás szerhasználók kockázati magatartását, és javítják az injektálási illetve higiéniás szokásokat, különösen azoknál az injektálásoknál, amelyek a szerhasználói szobákban történnek, valamint azok körében, akik rendszeresen használják a szerhasználói szobákat.

Tűhöz való hozzáférés patikákban a tűcsere programok mellett az intravénás szerhasználathoz kapcsolódó kockázati magatartások csökkentésére

Egy narratív (Tilson et al., 2007, idézi: EMCDDA, 2010) és egy meta-analízist nem tartalmazó szisztematikus irodalmi áttekintés (Wodak, 2004, cited in EMCDDA, 2010) alapján azt mondhatjuk, hogy feltételezhető összefüggés van a tűcsere programok melletti patikai hozzáférés és az alábbi között:

  • kockázati magatartások csökkenése (önbevallás alapján) intravénás szerhasználók körében.

Tűcsere programok az intravénás szerhasználathoz kapcsolódó kockázati magatartások csökkentésére

Két narratív irodalmi áttekintésben (Tilson et al., 2007 and Gibson et al., 2001, idézi: EMCDDA, 2010) és egy több, mint 100 tanulmányt tartalmazó, meta-analízis nélküli szisztematikus irodalmi áttekintésben (Wodak, 2004, idézi: EMCDDA, 2010) arra a következtetésre jutottak, hogy a tűcsereprogramok feltételezhetően hatásosak a következőkben:

  • HIV megfertőződések és prevalencia csökkentése intravénás szerhasználók körében;
  • önbevalláson alapuló kockázati magatartások csökkentése intravénás szerhasználók körében.

Opiát szubsztitúciós kezelés az antriretrovirális kezelés javítására HIV pozitív opiát-használóknál

Egy négy narratív irodalmi áttekintést összefoglaló tanulmányban (Malta et al.,2008; WHO, 2007b, Tilson et al., 2007, Lucas et al., 2006, idézi: EMCDDA – ECDC 2011) azt találták, hogy az opiát szubsztitúciós kezelés hatásosságát elegendő tudományos bizonyíték támasztja alá a következőben:

  • antiretrovirális kezelés hatékonyságának javítása HIV pozitív opiát-használóknál.

Opiát szubsztitúciós kezelés HCV csökkentésére

Egy 18 megfigyeléses vizsgálat (N= 18332, a viszgálatok 3 kontinens 10 országában, 1993 és 2002 között zajlottak) meta-analízis nélküli szisztematikus irodalmi áttekintése csak nagyon korlátozott tudományos bizonyítékokat talált azzal kapcsolatban, hogy az opiát szubsztitúciós kezelés el tudja érni a következőt:

  • HCV szerokonverzió kockázatának csökkentése a folyamatosan kezelésben lévők körében.

Opiát szubsztitúciós kezelés az intravénás szerhasználók kockázati magatartásának csökkentésére börtönökben

Egy narratív irodalmi áttekintés (Stallwitz és Stover, 2007, idézi: EMCDDA, 2010 – 4 megfigyeléses vizsgálatot tartalmaz, az eredményeket nem vonták össze) és egy randomizált kontrollált vizsgálat alapján a börtönökben működő opiát szubsztitúciós kezelések feltételezhetően hatásosak a következőben:

  • intravénás szerhasználók kockázati magatartásának csökkentése az injektálások gyakoriságának csökkentésén keresztül heroin és egyéb opiát-használók körében.

Hatásos de vannak hátrányai

Jelenleg ebben a kategóriában nincs a kritériumoknak megfelelő beavatkozás.

Nem ismert hatásosságú

Szerhasználói szobák a HIV, HCV és halálozás csökkentésére

Egy szisztematikus irodalmi áttekintés és egy négy kohorszvizsgálat meta-analízise (Kerr et al. 2007, Hedrich, 2004, idézi: EMCDDA, 2010) alapján azt mondhatjuk, hogy a tudományos bizonyítékok alapján sem megerősíteni sem cáfolni nem lehet a szerhasználói szobák hatásosságát a következőkben:

  • HIV vagy HCV prevalencia/incidencia
  • túladagolásos halálok csökkentése közösségi szinten.

Tűhöz való hozzáférés patikákban és automatákon keresztül a HIV, HCV és intravénás szerhasználathoz kapcsolódó kockázati magatartások csökkentésére

Egy narratív idrodalmi áttekintés (Wodak, 2004, idézi: EMCDDA, 2010) arra a következtetésre jutott, hogy nincs elegendő tudományos bizonyíték, ami alátámasztaná, hogy a patikákban illetve automatákon keresztüli tűhöz való hozzáférés hatásos lenne a következőkben:

  • HIV megfertőződés csökkentése intravénás szerhasználók körében.
  • HIV prevalencia csökkentése intravénás szerhasználók körében.
  • HCV prevalencia/incidencia csökkentése intravénás szerhasználók körében.
  • intravénás szerhasználók kockázati magatartásának csökkentése.

Naloxon felírás és kapcsolódó képzés a túladagolásos halálesetek megelőzésére

Naloxon felírást és kapcsolódó képzést vizsgálták egy narratív irodalmi áttekintésben, amely 6, Naloxon osztásról szóló cikket tartalmazott (Baca, 2005). Annak ellenére, hogy minden tanulmányban azt találták, hogy potenciálisan csökkentik a haláleseteket, de jellemzően arra a következtetésre jutottak, hogy további kutatások szükségesek a témában.

Börtönökben lévő tűcsere programok a HIV, HCV és intravénás szerhasználathoz kapcsolódó kockázati magatartások csökkentésére

Az EMCDDA ártalomcsökkentéssel foglalkozó kiadványában szereplő két narratív irodalmi áttekintésben (Dolan et al., 2003; Stöver, 2003, idézi: EMCDDA, 2010) arra a következtetésre jutottak, hogy nincs elegendő tudományos bizonyíték, így se megerősíteni se cáfolni nem lehet a börtönben létesített tűcsere programokkal kapcsolatban a következőket:

  • HIV megfertőződés csökkentése intravénás szerhasználók körében.
  • HCV megfertőződés csökkentése intravénás szerhasználók körében.
  • intravénás szerhasználók kockázati magatartásának csökkentése.

Opiát szubsztitúciós kezelés a HCV kezelés betartásának növelésére

Arra a következtetésre jutottak egy narratív irodalmi áttekintésen (Hellard et al., 2009, idézi: EMCDDA – ECDC 2011, 30 megfigyeléses vizsgálat, több, mint 4000 kliensről) alapuló összegzésben, hogy az opiát szubsztitúciós kezelés HCV kezelés betartására kifejtett hatását nem lehet megbecsülni a kutatások hiánya miatt.

Opiát szubsztitúciós kezelés a HCV kezelésre adott virológiai válasz növelésére

Arra a következtetésre jutottak egy narratív irodalmi áttekintésen (Hellard et al., 2009, idézi: EMCDDA – ECDC 2011, 30 megfigyeléses vizsgálat, több, mint 4000 kliensről) alapuló összegzésben, hogy jelenleg még mindig ismeretlen, hogy az opiát szubsztitúciós kezelésnek milyen hatása van a HCV kezelésre adott virológiai válaszra.

Opiát szubsztitúciós kezelés a HIV és HCV csökkentésére börtönben

Egy meta-analízis nélküli szisztematikus irodalmi áttekintés (Gowing et al., 2008, cited in EMCDDA, 2010) alapján, azt mondhatjuk, hogy nincs elegendő tudományos bizonyíték, hogy következtetéseket tudjunk levonni azzal kapcsolatban, hogy az opiát szubsztitúciós kezelés milyen hatással van a következőkre:

  • HIV szerokonverzió börtönben.

Egy alacsony HIV prevalenciájú igazságszolgáltatási intézményből származó adatok alapján nem találtak különbséget a következőkben:

  • HIV incidencia metadon fenntartó kezelésben résztvevők és a kontroll csoport között, 1 randomizált kontrollált vizsgálat (N=382) (relatív kockázat 1.09, 95% konfidencia itervallum 0.30 – 4.01) (Dolan et al., 2003).

Egy narratív irodalmi áttakintésben (Stallwitz et al., 2007, idézi: EMCDDA, 2010) nem találtak tudományos bizonyítékot, amely megerősíteni vagy cáfolni tudta volna, hogy az opiát szubsztitúciós kezelés hatásossal lenne a következőre:

  • HCV megfertőződés a börtönben.

Megkereső és edukáló programok az intravénás szerhasználók kockázati magatartásának csökkentésére

Két narratív irodalmi áttekintésben (Coyle et al., 1998; Needle et al., 2005), amelyek egyenként 36 illetve 40 meta-analízist is tartalmazó megfigyeléses vizsgálatot néztek át, arra jutottak, hogy a megkereső és edukáló programok hatásosak a következőben:

  • inravénás szerhasználók kockázati magatartásának csökkentése (önbevallásos intravénás szerhasználat, injektálási gyakoriság, fecskendők újra használata, injektáló felszerelés – főző, szűrő, öblítő víz – újrahasználata)

Elsődleges tűcsere programok a HCV fertőzések csökkentésére

Négy irodalmi áttekintésben (Gibson et al., 2001; Tilson et al., 2007;Wodak, 2004; Wright et al., 2006, idézi: EMCDDA, 2010) arra a következtetésre jutottak, hogy nincs elegendő tudományos bizonyíték sem arra, hogy megcáfolják sem arra, hogy megerősítsék a tűcsere programok hatásosságát a következőben:

  • HCV megfertőződés csökkenése intravénás szerhasználók körében.

Bizonyítottan hatástalan

Jelenleg ebben a kategóriában nincs a kritériumoknak megfelelő beavatkozás.

vissza az oldal tetejére

Felhasznált irodalom

vissza az oldal tetejére