Kezelési lehetőségek opiát-használók számára

  Az opiát használatról                                                   

Beavatkozások hatásossága

Meghatározás

Az opiátok (opiátok alatt az opiát származékok széles körét értjük, pl. heroin, fentanil, morfium, stb.), illetve elsősorban a heroin, még mindig az a szer, amelyre úgy hivatkoznak, mint amit az Európában kezelést keresők többsége elsődleges szerként használ. Ugyanakkor a kezelésbe kerülő szerhasználók megoszlásában jelentős különbségek vannak Európában. Annak a megközelítőleg 300.000 kezelésbe lépőnek, akiknél az elsődlegesen használt szer ismert, 49%-a jelölte meg a heroint elsődleges szerként.

Etiológia

A járóbeteg kezelést megkezdő, elsődlegesen opiátot használó kliensek átlagéletkora 33 év, és a jelentések alapján 2003 óta ez majdnem az összes országban növekszik.

Közel az összes kezelésbe kerülő opiát használó 30 éves kora előtt kezdte a szerhasználatot, és körülbelül a felük 20 éves kora előtt. Az első használat és az első kezelésbe kerülés között átlagosan 8 év telik el (EMCDDA, 2009).

Prevalencia

A problémás opiát-használat átlagos prevalenciája az adatot szolgáltató országok 15-64 év közötti népességében 1000 emberből körülbelül négy-öt fő a becslések alapján. A fogyasztás módjával kapcsolatban leggyakrabban az injektálást említik a kezelésbe kerülő opiát-használók, a legtöbb országban ők teszik ki az opiátos kliensek több mint felét.

Kezelés

Európában sok opiát-használó vesz részt hosszú távú ellátást nyújtó programban. A kezelés jellemzően járóbeteg-ellátás formájában érhető el többek között drogambulanciákon, háziorvosnál vagy alacsonyküszöbű ellátóhelyeken.

Eredmények

A kezelés nem mindig elég hatékony ahhoz, hogy minden elvárt eredményt elérjen, az alábbiakban felsoroltak a legfontosabbak.

Elsődleges eredmények

  • Kezelésben maradás (vizsgálatok* azt mutatták, hogy a kezelésben lévők kevésbé vállalnak kockázatokat és kevésbé vesznek részt bűncselekményben)
  • Halálozás
  • Visszaesés (szerhasználat újrakezdése)
  • Bűncselekmények

* például: az angol Nemzeti Kezelési Eredményesség Vizsgálat (National Treatment Outcome Research Study – NTORS), és az Ausztrál Kezelési Eredményesség Vizságlat (Australian Treatment Outcome Study – ATOS)

Prognózis

Az opiát-használat toleranciához vezet, és bizonyos idő után függőséghez (National Institute on Drug Abuse, 2008). Az opiát-függőség krónikus betegségnek tekinthető, és ennek megfelelő hosszú távú kezelésben és szupportív gondozás keretében indokolt ezen kliensek ellátása (McLellan, 2000). A kezelésben nem részesülő kliensek esetében a visszaesési arány 90% feletti is lehet (McLellan, 1983).

vissza az oldal tetejére

Az opiát használók számára elérhető kezelések hatásairól – tudományos háttér

Röviden: A jelenlegi tdományos bizonyítékok erősen támogatják az opioid agonista segítségével végzett fenntartó kezelést, pszichoszociális támogatással egybekötve, amellyel kezelésben lehet tartani a klienseket, csökkenteni lehet a használt szer mennyiségétt és a halálozást.

Hatásos

Buprenorfin fenntartó kezelés

Egy randomizált kontrollált vizsgálatban (N=366) a bizonyítékok értékelése után (WHO, 2009) a buprenorfint fenntartó kezelést hatékonyabbnak találták a placebónál a következőkben:

  • heroin használat csökkentése és kezelésben maradás javítása (relatív kockázat1.52, 95% konfidencia itervallum 1.23 – 1.88);
  • morfinra pozitív vizelettesztek számának csökkentése (SMD –0.65, 95% konfidencia itervallum –0.86 – –0.44) placebóhoz képest.

Egyéni esetkezelés a szerhasználat csökkentésére

Egy szisztematikus irodalmi áttekintésben szereplő, körülbelül 500 klienst vizsgáló tanulmányban (Hesse et al., 2007) az egyéni esetkezelés hatékonyabbnak bizonyult a pszichológiai képzésnél és a drogkonzultációnál a szerhasználat csökkentésében (relatív kockázat 0.24, 95% konfidencia itervallum 0.06 – 0.42).

Metadon fenntartó kezelés

Egy három randomizált kontrollált vizsgálatot (N=505) tartalmazó szisztematikus irodalmi áttekintésben (WHO, 2009) a metadon fentnartó kezelés hatékonyabbnak bizonyult az opiát megvonás utáni placebónál a következőkben:

  • kezelésben maradás növelése (relatív kockázat 3.05, 95% konfidencia itervallum 1.75 – 5.35);
  • illegális ópiát használat csökkentése (relatív kockázat 0.32, 95% konfidencia itervallum 0.23 – 0.44).

Megfigyeléses vizsgálatokban azt találták, hogy a halálozási arány a metadon kezelésben résztvevők körében körülbelül egyharmada a kezelésen kívüliekre jellemző arányak (relatív kockázat 0.37, 95% konfidencia itervallum 0.29 – 0.48).

Egy randomizált kontrollált vizsgálatban (N=253) azt találták, hogy a metadon a HIV fertőzés kockázatát körülbelül 50%-al csökkenti (relatív kockázat 0.45, 95% konfidencia itervallum 0.35 – 0.59), és a szerokonverzió arányában is hasonló csökkenést találtak három megfigyeléses vizsgálatban (N=43.035) (relatív kockázat 0.36, 95% konfidencia itervallum 0.19 – 0.66) a megvonáshoz illetve a semmilyen kezelésben nem részesülőkhöz viszonyítva.

Gyakorlati példák az EDDRA-ban

Naltrexon azoknak a klienseknek, akiknek muszáj kezelésben maradniuk

Kötelezően kezelésben maradó kliensekkel kapcsolatban egy rész-elemzéseben (Minozzi et al., 2011) azt találták, hogy a Naltrexon gyógyszeres kezelés hatásos volt a következőkben:

  • kezelésben maradás és absztinencia (relatív kockázat 2.93, 95% konfidencia itervallum 1.66 – 5.18, 3 randomizált kontrollált vizsgálat, N=230).

Opiát-támogatott megvonás buprenorfinnal

Egy nyolc tanulmányt összegző vizsgálatban (WHO, 2009,) (N=884) azt találták, hogy az opiát-támogatott elvonáshoz kapcsolt Buprenorfinphine hatásos volt a következőkben:

  • az alfa-2 agonistákhoz képest magasabb befejezési arányt értek el (relatív kockázat1.67, 95% konfidencia itervallum 1.24 – 2.25, közepes erősségű bizonyíték);
  • csökkentette az objektív elvonási értékek csúcsát (SMD –0.61,95% konfidencia itervallum –0.86 – –0.36, közepes erősségű bizonyíték);
  • csökkentette az önbevallásos opiát elvonás értékét (SMD –0.59, 95% konfidencia itervallum –0.79 – –0.39, magas erősségű bizonyíték).

Pszichoszociális beavatkozások fenntartó kezelésben

Egy három tanulmányt (N=388) összegző szisztematikus irodalmi áttekintésben (WHO, 2009) azt találtaák, hogy a metadon kezelés pszichoszociális beavatkozással együtt hatásosabb a heroin használat csökkentésében, mint a metadon kezelés önmagában (relatív kockázat 0.69, 95% konfidencia itervallum 0.53 – 0.91).

Opiát megvonáshoz kapcsolódó gyógyszeres támogatás kiegészítése pszichoszociális támogatással

A WHO (2009) öt randomizált kontrollált vizsgálatot (N=184) összegző szisztematikus irodalmi áttekintésében azt találta, hogy a kombinált pszichoszociális (krízis-kezelés, közösségi megerősítés, pszichoterápiás tanácsadás és családterápia) és gyógyszeres támogatás hatásos a következőkben:

  • a kezelést befejezők arányának növelése (relatív kockázat 1.68, 95% konfidencia itervallum 1.11 – 2.55, közepes erősségű bizonyíték);
  • az utánkövetéskor visszaesők arányának csökkentése (relatív kockázat 0.41, 95% konfidencia itervallum 0.27 – 0.62, közepes erősségű bizonyíték).

Gyakorlati példák az EDDRA-ból:

Jellemzően hatásos

Agonista fenntartó kezelés opiát függő terhes nők számára

Három tanulmányt (N = 96) vizsgáltak egy terhes nők fenntartó kezelésével kapcsolatos szisztematikus irodalmi áttekintésben (Minozzi et al., 2009): kettőben a metadont vetették össze a buprenorfinnal (48 résztvevő) és egyben a metadont hasonlították össze orális retard (lassan felszabaduló) morfinnal (48 résztvevő).

Szignifikáns különbség volt a metadon és a buprenorfin kezelés között a következőkben:

  • elsődleges szer használata (relatív kockázat 2.50, 95% konfidencia itervallum 0.11 – 54.87)

A heroin használattól való visszatartásban az orális retard morfin szintén jobbnak tűnt, mint a metadon:

  • elsődleges szer használata (relatív kockázat 2.40, 95% konfidencia itervallum 1.00 – 5.77).

Pszichoszociális beavatkozás a kliensek kezelésben tartása érdekében

Egy három randomizált kontrollált vizsgálatot (N=500) összegző szisztematikus irodalmi áttekintésben (WHO (2009) azt találták, hogy a metadon kezelés pszichoszociális beavatkozással együtt csak egy vonatkozásban hatásosabb, mint a metadon kezelés önmagában:

  • kliensek kezelésben tartása (relatív kockázat 0.94, 95 % konfidencia itervallum 0.85 – 1.02).

Hatásos de vannak hátrányai

Heroin fenntartó kezelés krónikus heroin használók számára

Nyolc randomizált kontrollált vizsgálatot (N=2.007) összegző szisztematikus irodalmi áttekintésben (Ferri et al., 2011) azt találták, hogy olyan felnőtt krónikus opiát használók számára, akiknél a korábbi metadon kezelések sikertelenek voltak, a heroinnal kombinált metadon fenntartó program hatásos a következőkben:

  • kezelésben maradás a vizsgálat végéig (relatív kockázat 1.44, 95% konfidencia itervallum 1.19 – 1.75);
  • a halál kockázatának valószínű csökkentése (relatív kockázat 0.65, 95% konfidencia itervallum 0.25  – 1.69).

A káros mellékhatások kockázata mint a hét, összehasonlítható adatokat tartalmazó vizsgálatban egységesen magas volt (relatív kockázat 13.50, 95% konfidencia itervallum 2.55 – 71.53).

Gyakorlati példák az EDDRA-ból:

Nem ismert hatásosságú

Metadonnal vagy alfa-2 agonistával kiegészített opiát megvonás

Egy összegző elemzésben (hét tanulmány, N=577 résztvevő) (WHO, 2009), nem találtak szignifikáns különbséget a metadon és az alfa-2 agonisták között a következőkben:

  • a kezelés befejezése (relatív kockázat 1.09, 95% konfidencia itervallum 0.90 – 1.32);
  • visszaesés az utánkövetéskor (kezelésbe kerülés szándékának vizsgálata) (relatív kockázat 1.06, 95% konfidencia itervallum 0.55 – 2.02, alacsony erősségű bizonyíték).

Metadonnal vagy buprenorfinnal kísért opiát-megvonás

Egy összegző elemzésben (két tanulmány, N=63 résztvevő) (WHO, 2009), nem találtak szignifikáns különbséget a következőben:

  • metadon és buprenorfin között a kezelés befelyezésében (relatív kockázat 0.88, 95% konfidencia itervallum 0.67 – 1.15).

Agonista fenntartó kezelések (metadon és buprenorfin összehasonlítása) opiát függő terhes nők számára

Három tanulmányt (N=96) vizsgáltak egy, a terhes nők opiát fenntartó kezelésével foglalkozó szisztematikus irodalmi áttekintésben (Minozzi et al., 2009): kettőben a metadont vetették össze a buprenorfinnal (48 résztvevő), egyben pedig a metadont orális retard morfinnal vetették össze (48 résztvevő). Nem volt szignifikáns különbség a metadon és a buprenorfin kezelés között az alábbiban:

  • lemorzsolódók aránya (relatív kockázat 1.00, 95% konfidencia itervallum 0.41 – 2.44)

Naltrexon metadon helyett

Nem találtunk tanulmányt, amelyben a metadon kezelést összevetették volna a naltrexon kezeléssel.

Naltrexon kezelés opiát függőségre

Egy 13 randomizált kontrollált vizsgálatot (N=1158) tartalmazó szisztematikus irodalmi áttekintés frissített változatában (Minozzi et al., 2011) a Naltrexon gyógyszeres kezelést kapókat placebót vagy gyógyszeres kezelést nem kapókkal vetettek össze. Nem találtak szignifikáns különbséget a következőkben:

  • kliensek kezelésben tartása (relatív kockázat 1.18, 95% konfidencia itervallum 0.72 – 1.91, 2 tanulmány, N=88 résztvevő);
  • kezelésben maradás és absztinencia elérése (kombinált eredmény) (relatív kockázat1.43, 95% konfidencia itervallum 0.72 – 2.82, 6 randomizált kontrollált vizsgálat, N= 393 résztvevő);
  • absztinencia elérése (relatív kockázat 1.39, 95% konfidencia itervallum 0.61 – 3.17, 4 randomizált kontrollált vizsgálat, N=143 résztvevő);
  • utánkövetéskor absztinencia achieving abstinence at follow up (relatív kockázat 1.28, 95% konfidencia itervallum 0.80 – 2.08, 3 randomizált kontrollált vizsgálat, N= 116 résztvevő);
  • mellékhatások csökkentése (relatív kockázat 1.29, 95% konfidencia itervallum 0.54 – 3.11, 4 randomizált kontrollált vizsgálat, N=159 résztvevő).

Naltrexon pszichoterápiával a csak pszichoterápiát kapókhoz képest

Egy szisztematikus irodalmi áttekintés frissített változatában (Minozzi et al., 2011) a pszichoterápiával kombinált naltrexone gyógyszeres kezelést a csak pszichoterápiával kezeltetekkel vetették össze, és nem találtak szignifikáns különbséget a következőkben:

  • Utánkövetéskori absztinencia (relatív kockázat 1.63, 95% konfidencia itervallum 0.62 – 4,26, 1 randomizált kontrollált vizsgálat, N=38 résztvevő);
  • avoiding reincarceration (relatív kockázat 0.65, 95% konfidencia itervallum 0.26 – 1.65, 1 randomizált kontrollált vizsgálat, N=38 participants).

Naltrexon pszichoterápiával versus Benzodiazepin pszichoterápiával

Egy szisztematikus irodalmi áttekintés frissített változatában (Minozzi et al., 2011) a pszichoterápiával kombinált naltrexone gyógyszeres kezelést a benzodiazepin és pszichoterápia kombinált kezeléssel vetették össze, és nem találtak szignifikáns különbséget a következőkben:

  • kezelésben maradás és absztinencia elérése (kombinált eredmény) (relatív kockázat1.67, 95% konfidencia itervallum 0.96 – 2.89, 1 randomizált kontrollált vizsgálat, N=140 résztvevő);
  • mellékhatások csökkentése (relatív kockázat 3.00, 95% konfidencia itervallum 0.63 – 14.36, 1 randomizált kontrollált vizsgálat, N=140 participants).

Naltrexon pszichoterápiával versus Buprenorfin pszichoterápiával

Egy szisztematikus irodalmi áttekintés frissített változatában (Minozzi et al., 2011) a pszichoterápiával kombinált naltrexone gyógyszeres kezelést a buprenorfin és pszichoterápia kombinált kezeléssel vetették össze, és nem találtak szignifikáns különbséget a következőkben:

  • kezelésben maradás és absztinencia elérése (kombinált eredmény) (relatív kockázat 0.37, 95% konfidencia itervallum 0.13 – 1.08, 1 randomizált kontrollált vizsgálat, N=87 résztvevő).

Opiát megvonás antagonistával erős szedálás alatt

Egy 9 tanulmányt (8 randomizált kontrollált vizsgálatot) magában foglaló szisztematikus irodalmi áttekintésben (Gowing 2010) az altatás vagy erős szedálás alatt antagonistával végzett opiát megvonást vetették össze olyan megvonással, amelynél a megvonást csökkenő metadon adagokkal kezelték. Nem találtak különbséget az alábbiakban:

  • heroin használat 6 hónappal később (relatív kockázat 0.97, 95% konfidencia itervallum 0.88 – 1.08);
  • kezelésben maradók aránya a 12. hónapnál (relatív kockázat 0.95, 95% konfidencia itervallum 0.69 – 1.30).

Opiát megvonás antagonistával minimális szedálással

Egy négy kutatást (N=394) vizsgáló szisztematikus irodalmi áttekintésben (Gowing 2009) nem találtak szignifikáns különbséget a következőkben:

  • befejezési arány (relatív kockázat 1.26, 95% konfidencia itervallum 0.80 – 2.00);
  • visszaesési arány (relatív kockázat 0.83, 95% konfidencia itervallum 0.52 – 1.35).

Gyógyszeres detoxikáló kezelés serdülő opiát használóknál

A detoxikáló kezelést önmagában, illetve pszichoszociális segítséggel együtt kapó fiatalokat hasonlított össze más gyógyszeres kezelést vagy pszichoszociális beavatkozást vagy semmilyen beavatkozást nem kapókkal egy szisztematikus irodalmi áttekintés (Minozzi et al., 2006), amelyben két randomizált kontrollált vizsgálat (összesen 190, 13-18 év közötti résztvevő) eredményeit összegezték. Az áttekintés nem talált olyan eredményeket, amelyek egyértelműen bizonyítani tudták volna az eredményességét a következőkben:

  • kezelés befejezése;
  • szerhasználat csökkentése;
  • egészségügyi és szociális helyzet javítása.
  • Az áttekintésben szereplő kutatásokban:

Összehasonlították a buprenorfint a clonidinnal detoxikáló kezelésben, és nem találtak különbséget közöttük az alábbiakban:

  • A vizsgálatból idő előtt kilépő kliensek száma (relatív kockázat 0.45, 95% konfidencia itervallum 0.20 – 1.04);
  • A kezelés elfogadhatósága (elvonási érték súlyozott átlaga 3.97, 95% konfidencia itervallum 1.38 – 9.32).
  • A buprenorfint kapó csoportból több résztvevő kezdett naltrexon kezelésbe (relatív kockázat 11.00, 95% konfidencia itervallum 1.58 – 76.55).

Egy másik vizsgálatban a fenntartó kezelést hasonlították össze a detoxikáló kezeléssel – a buprenorfin-naloxon kezelést a buprenorfinnal végzett detoxikálással. A következőt találták:

  • A fenntartó kezelésben résztvevők közül kevesebben morzsolódtak le (relatív kockázat 2.67, 95% konfidencia itervallum 1.85 – 3.86);
  • jobb eredményeket mutatott az utánkövetésnél (relatív kockázat 1.36, 95% konfidencia itervallum 1.05 – 1.76), de az opiát használattal kapcsolatban nem volt különbség.

Terápiás közösségek a szerhasználat és függőség kezelésére

Egy hét vizsgálattal (N=5000) foglalkozó szisztematikus irodalm áttekintésben azt találták, hogy ezt a beavatkozást nehéz értékelni (Smith et al., 2006).

Börtönökben működő terápiás közösségek

A szerhasználattal foglalkozó, börtönökben működő terápiás közössgek önmagában a börtönnél jobbnak bizonyultak a börtönbe visszakerülés megakadályozásában (12 hónapos utánkövétéskor). A börtönben terápiás közösségbe járók a semmilyen kezelést nem kapókhoz illetve a valamilyen alternatív kezelésben részesülőkhöz képest szignifikánsan kisebb arányban kerültek vissza a börtönbe 12 hónappal a kiekrülésük után mérve (Smith et al., 2006).

Bizonyítottan hatástalan

Opiát megvonás antagonistával erős szedálás alatt.

Egy kilenc kutatást (8 randomizált kontrollált vizsgálat, N=1109) összegző szisztematikus irodalmi áttekintésben (Gowing 2010) az erős szedálás vagy altatás alatt agonistával elvégzett opiát megvonást vetették össze azzal, amikor a megvonást csökkenő adag metadonnal kezelték, és akövetkezőt találták:

  • Az erős szedálás vagy altatás növeltea a káros mellékhatásokat (relatív kockázat 3.21, 95% konfidencia itervallum 1.13 – 9.12);
  • Az erős szedálást kapó csoport magasabb életveszélyes kockázatokat mutatott, mint azok, akik nem kaptak erős szedálást (relatív kockázat 14, 95% konfidencia itervallum 0.74 – 264).

vissza az oldal tetejére 

Felhasznált irodalom

 

vissza az oldal tetejére